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肝切除术后胸腔积液的原因及处理pdf

更新时间:2019-09-09

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  · · 腹部外科 年第 卷第 期 , , , 268 2003 16 5 Fu Bu Wai Ke Oct . 2003 VOI . 16 NO .5 肝切除术后胸腔积液的原因及处理 刘鹏飞 肝切除术后胸腔积液是较为常见的并发症,文 而引起渗出性的胸腔积液。这种积液的生化特征往 献报道其发生率为3 .9 % ~ 17 . 6 % 。但据笔者最近 往表现为渗出性。 对 例病人的统计发现,肝切除术后胸腔积液的 术中膈肌的损伤、破裂导致腹腔中的液体漏 378 3 . 发生率约为 ( ),远远高出文献报道 入胸腔引发胸腔积液。游离肝脏的过程可引起膈肌 32 .01% 121/ 378 的发生率,出现这种差异的原因可能是: 诊断标准 腹腔面的腹膜破损,同时还有可能伤及膈肌。术后 ! 不同。有的文献严格地将需作胸腔穿刺抽液或经积 如出现腹水,由于胸腔的负压作用可致腹水通过这 极治疗(如利尿)后胸水仍然持续存在1 个月以上的 些破损的膈肌裂隙进入胸腔而发生胸腔积液。起因 情况方作为并发症进行统计,而我们则是 型超声 于此的胸水其生化特性多与腹水相似,为漏出液。 B 发现即予以确诊。许多病人症状轻微,甚至并无 部分病人可因腹水几乎全部进入胸腔而在术后仅仅 自觉症状,不易被发现,而我们统计的不少病例是在 表现为胸腔积液,当然也有不少病人会同时出现胸、 出院前的 型超声检查中发现并作出诊断的。 腹腔积液。如膈肌的裂口较大(例如肿瘤已侵犯膈 B 肝切除术后胸腔积液的一大特点是右侧肝脏手 肌,手术中不得不切除部分膈肌,膈肌修补后留下了 术发生率明显高于左侧,约占术后胸腔积液的2/ 3; 相对较大的裂隙),则可因术后腹腔内的血性渗液进 此外,随着肝硬化程度的加重,术后胸腔积液的发生 入胸腔而出现血性胸水。 率也随之升高,周健等报道无肝硬化者胸腔积液发 4 . 肝硬化门脉高压本身可并发胸腔积液,其发 生率为9 .97 % ,而重度肝硬化者则可达30 .9 % ;手术 生率国外报道为0 .4 % ~ 30 % ,国内为2 .4 % ~ 切口的选择也与胸腔积液的发生密切相关,胸腹联 22 .7 % 。国内完成的肝切除术病例绝大部分为原发 合切口发生率为71.26 % ,而单纯经腹的切口发生率 性肝癌病人。原发性肝癌合并肝硬化的发生率比较 仅为4 .23% 。 高,日本约占70 % ,我国在53 .9 % ~ 85 .0 % 之间,甚 一、肝切除术后胸腔积液发生的原因 至有报道高达90 % 以上。肝硬化门脉高压致胸腔 1.手术切断了肝脏经肝周韧带的淋巴回流通 积液的发生原因主要有以下三点: 门静脉高压可 ! 路。肝脏输出的淋巴液经上下两条通路回流,其一 引起奇静脉和半奇静脉压力增高,从而导致壁层胸 是向下经第一肝门回流,其二是向上经第二肝门和 膜静脉淤血,液体漏出而引发胸水。正常肝脏约 膈肌回流。肝切除术时因游离肝脏,香港最快开奖现场直播!须切断肝周的 20 % 的淋巴液通过膈肌进入胸腔导管。门静脉高压 众多韧带,走行于这些韧带中的淋巴管也随之被离 时一方面肝淋巴回流量增加,另一方面奇静脉、半奇 断,从而使肝脏向上的淋巴输出通路减少,向下的淋 静脉压力增高又使胸部淋巴回流障碍,从而使淋巴 巴回流骤然增多,即经胸导管回流的淋巴液增多,管 管压力接近门静脉压力,引起胸膜淋巴管扩张、淤滞 内压力增加,甚至有可能使细小的淋巴管破裂,导致 甚至破裂,淋巴液外漏而引发胸腔积液。#肝硬化 胸腔积液的发生。 并发腹水时腹内压增高,可使膈肌腱部变薄成为小 2 . 膈下的渗出、积液甚至感染引发渗出性的胸 泡,小泡破裂成为小孔;此外,腹内压增高还可使膈 腔积液。肝切除术时由于须离断肝周韧带以及膈肌 肌的薄弱区———腰肋三角破裂形成小孔,腹水通过 与肝脏之间的粘连,可在膈肌腹膜侧形成较大范围 小孔进入胸腔而形成胸腔积液。这些已由Liberman 的腹膜缺损,同时,肝脏切除后的创面也可有较为明 及Singer 等学者通过尸解证实。另外,这些小孔多 显的渗出甚至胆漏,这些均可在膈下引起炎症,如果 为单向活瓣,腹内压增高时开放,而胸腔内压增高时 发生膈下积液引流不畅,则更易诱发膈下感染,并进 则关闭,故部分病人可因腹水全部进入胸腔而仅仅 表现为胸腔积液。Rubinstein 等曾向腹腔内注入99m Tc 胶体硫,结果在胸腔中发现了同位素活性,反之, 作者单位: 上海,第二军医大学附属东方肝胆外科医院 200438 将其注入胸腔则发现同位素活性仅仅局限在胸腔 腹部外科 年第 卷第 期 , , , · · 2003 l6 5 Fu Bu Wai Ke Oct . 2003 VOI . l6 NO .5 269 内,而未在腹腔内发现同位素活性,从而证实了这些 应树立正确的爱伤观念,手术过程中尽量避免过度 小孔的单向活瓣性。 分离肝周韧带以及过多的切除正常肝组织,避免损 5 . 手术中阻断肝门以及阻断肝门时间较长也可 伤膈肌(可紧贴肝脏离断韧带及粘连)。游离肝周韧 增加术后胸腔积液的发生率。其原因可能是肝门阻 带的范围应以能切除病变肝组织的范围为度,切不 断及阻断时间过长引起肝细胞肿胀,使向上的淋巴 可盲目扩大游离范围。正常肝组织切除范围过大一 通路减少以及肝功能损害导致低蛋白血症等等。 方面会增加肝创面而增加渗出,另一方面也增加了 6 . 肝切除术的手术过程中可因误扎部分下腔静 术后发生肝功能不全的可能性。②尽可能消除手术 脉壁,使下腔静脉狭窄而引发大量的胸腹水。这种 的粗糙面。应仔细地缝合肝创面,减少渗出,同时还 情况极为少见,多发生在较为紧急的情况下,如急症 应缝合膈肌腹膜,减少渗出。有报道使用508 胶或 肝外伤手术或切肝过程中因下腔静脉部位(如第二 纤维蛋白胶同时喷洒已缝合后的膈肌腹膜面和肝创 肝门)出现较为猛烈的出血而缝扎了部分下腔静脉 面(喷后缝合)能明显减少胸腔积液的发生。如手术 壁导致狭窄。笔者曾会诊过一例肝外伤手术后出现 中发现膈肌受损,应仔细缝合,不留缝隙,避免腹水 大量胸腹腔积液的病人,该病人后经MRI 等确诊为 漏入胸腔。 尽量缩短肝门阻断的时间。 必须注 ③ ④ 术后布—加氏综合征并经血管介入治疗后痊愈。 意膈下积液的通畅引流,据我们的经验双套管负压 此外,在切除紧贴第二肝门部位的肿瘤后对拢 引流效果较好。如拔管后发现膈下积液较多,应及 缝合肝创面时应注意有可能因双侧断面的挤压而压 时在B 型超声引导下穿刺引流。此外,合理使用抗 迫下腔静脉引起狭窄。笔者就曾经发现过类似情 菌药物也是避免膈下感染的重要环节。 术前应尽 ⑤ 况,在肝创面缝合完毕后发现下腔静脉压力明显增 可能准确地判断肝功能,严格把握手术指征,避免术 高,经拆除紧贴第二肝门部位的缝合线并重新调整 后出现肝功能不全而引发胸腔积液。另外,术前术 后下腔静脉压力恢复正常。 后均应加强保肝,必要时可输注蛋白制剂及利尿剂 7 . 术后肝功能不全或营养不良等引起的低蛋白 等,以避免低蛋白血症引发胸腔积液。 血症也是胸腔积液的发生原因之一。 2 . 术后胸腔积液的处理。 大多数轻微积液的 ① 8 . 癌性胸腔积液。如果肝脏肿瘤侵犯并穿破膈 病人可无任何症状,或仅有低烧(一般低于38 . 5C )、 肌或者已转移至胸腔,则术后有可能出现癌性胸水。 轻微胸闷、上腹胀、体位变动时出现干咳等,可由其 癌性胸水多较顽固,有时可在胸腔穿刺液的脱落细 自行吸收,不必特殊处理。 较多量积液的病人常 ② 胞中查到肿瘤细胞。 出现胸闷气急甚至需要吸氧等,机体的缺氧状态不 9 . 右肝手术后胸腔积液发生率明显高于左肝手 利于术后肝功能的顺利恢复,故必须及时处理。多 术以及胸腔积液好发于右侧的原因。①右肝周韧带 数情况下须作胸腔穿刺,一般穿刺l ~ 3 次即可。③ 的范围明显大于左肝,肝脏通过膈肌回流的淋巴液 对于少数顽固性胸腔积液(一般超过 月)须采取一 3 主要通过右肝周韧带内的淋巴管。右肝手术时韧带 些较为特殊的治疗措施。在排除低蛋白血症的前提 离断后对肝脏淋巴液的回流影响较大,从而更容易 下,可于抽净胸水后注入四环素或高渗葡萄糖、高聚 引起胸腔积液。②右肝切除术造成损伤的范围明显 金葡素等以引发胸膜的无菌性炎症,造成胸腔粘连 大于左肝手术,即右侧膈下的创面明显大于左侧,且 以消除胸水,必要时还可行胸腔闭式引流。大多数 右肝手术后肝脏创面也明显大于左肝手术,故其引 经久不愈的胸腔积液多与病人的肝硬化门静脉高压 发渗出性胸腔积液的可能性也明显大于后者,由此 有关,须按肝硬化胸腹腔积液的治疗方法进行处理 造成的胸腔积液也多发生在右侧胸腔。③胸导管胸 (保肝、利尿及维持肾脏的有效循环等),必要时须采 膜下段由右侧胸膜覆盖,肝切除术后流经胸导管的 取手术治疗如经颈静脉肝内门静脉分流术( )、 TIPS 淋巴液增多并引发管内压力增高,漏出的淋巴液主 胸腹腔积液转流术等等。笔者在多年的临床实践中 要进入右侧胸腔;此外,奇静脉亦是紧贴右侧胸膜上 尚未遇到最终须接受手术治疗的顽固性肝切除术后 行,肝硬化门脉高压时因奇静脉内压力增高而致的 的胸腔积液病人,个别病人胸水在持续半年左右、肝 血管内外渗的水分也主要是进入右侧胸腔,故而右 功能好转以后即逐渐消退。④对于癌性胸水,可于 侧胸腔积液的发生率明显高于左侧。 胸水抽净后注入揽香烯乳、顺铂、 等抗癌药物 5-FU 二、肝切除术后胸腔积液的防治 治疗。据报道,多药联用效果优于单用。 l. 预防性的处理措施: 尽可能减少手术创面。 (收稿日期: ) ① 2003-06-23 肝切除术后胸腔积液的原因及处理 作者: 刘鹏飞 作者单位: 200438,上海,第二军医大学附属东方肝胆外科医院 刊名: 腹部外科 英文刊名: JOURNAL OF ABDOMINAL SURGERY 年,卷(期): 2003,16(5) 被引用次数: 30次 本文读者也读过(10条) 1. 孙万日.赵永福.吴阳 肝癌切除术后胸腔积液53例影响因素分析[期刊论文]-郑州大学学报(医学版)2007,42(3) 2. 侯建存.朱志军.张雅敏.杨涛.蔡全贞.张海明.李林.沈中阳 活体肝移植供者术后早期胸腔积液的相关因素分析 [期刊论文]-中华外科杂志2009,47(8) 3. 赵湛元.ZHAO Zhan-yuan 肝移植术后胸腔积液的原因分析及防治措施[期刊论文]-河北医学2010,16(1) 4. 何群鹏.冯贤松.HE Qun-peng.FENG Xian-song 肝癌肝切除术后并发胸腔积液影响因素临床分析[期刊论文]-腹部 外科2008,21(5) 5. 李永红 中心静脉导管在胸腔积液中的应用体会[期刊论文]-青海医药杂志2010,40(3) 6. 史富安.郭春平 脾切除术后早期胸腔积液诊治体会[期刊论文]-内蒙古中医药2009,28(18) 7. 何丽珊.罗秀英.HE Lishan.LUO Xiuying 深静脉置管在胸腔积液引流中的应用及护理[期刊论文]-现代医院 2009,9(11) 8. 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